Сравнение лапароскопической и открытой радикальной нефрэктомии при почечно-клеточном раке Т2 стадии: долгосрочные онкологические результаты

Se Yun Kwon, Jae Wook Jung, Bum Soo Kim, Tae-Hwan Kim, Eun Sang Yoo, Tae Gyun Kwon

Department of Urology, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea

Цель:

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия (ЛРН) – стандартная техника при опухолях почки Т1 стадии (не более 7 см). Мы расширили показания для ЛРН на опухоли Т2 стадии (7 см и более) и сравнили эффективность и долгосрочные онкологические результаты с таковыми при открытой радикальной нефрэктомии (ОРН) по поводу светлоклеточной карциномы почки (СКП) за тот же период.

Материалы и методы: Была ретроспективно проанализирована информация о 33 случаях выполнения ЛРН и 35 случаях - ОРН при СКП в нашем центре с января 2003 по июнь 2006. В двух группах сравнивались долгосрочные онкологические результаты.

Результаты: Медиана наблюдения составила 60 месяцев (48-77 месяцев) и 65,6 месяцев (56-77 месяцев) в группах ЛРН и ОРН, соответственно. В демографических данных между группами не было существенных различий. Также не было выявлено существенных различий в общей 5-летней выживаемости, онкоспецифической и безрецидивной выживаемости.

Выводы: Наши результаты подтверждают выполнимость и эффективность ЛРН при СКП Т2 и тождественность долгосрочных онкологических результатов ЛРН и ОРН при этой патологии.

Введение

С 1991 года, когда Clayman и соавт. [1] впервые выполнили лапароскопическую нефрэктомию, ЛРН стала стандартной техникой для лечения T1 опухолей почки (не более 7 см), за исключением случаев, благоприятных для органосохраняющих методик[2,3]. Многочисленные исследования неоднократно показывали выполнимость, низкий уровень осложнений и отличные онкологические результаты ЛРН [2-9]. Однако большая часть современных исследований посвящена лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН) при опухолях меньше 7 см, которые в настоящее время чаще подвергаются органосохраняющим пособиям. Хотя показания к ЛРН в настоящее время расширены на опухоли размером больше отмеченных ранее, в современной литературе до сих пор нет исследований, касающихся отдаленных результатов лапароскопической нефрэктомии для опухолей больше 7 см, хотя несколько последних публикаций сообщают о хирургических результатах при данной патологии [10-13]. Более того, в настоящее время не сообщается о долгосрочных онкологических результатах ЛРН при T2 опухолях почек в Корее. Мы ретроспективно оценили результаты пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию при больших опухолях (более 7 см) и сравнили их долгосрочные онкологические результаты с результатами аналогичной когорты пациентов, перенесших открытую радикальную нефрэктомию (ОРН) в нашем центре за тот же период времени.

Материалы и методы

С января 2003 по июнь 2006 года 68 пациентам была выполнена радикальная нефрэктомия по поводу T2 почечно-клеточной карциномы (ПКК) (33 ЛРН и 35 ОРН). Выбор вида хирургического лечения был основан на предпочтениях пациента и хирурга. Все случаи были гистологически подтверждены – светлоклеточная карцинома. Пациенты со стадиями Т3, Т4 или метастатической болезнью были исключены. Участники исследования наблюдались в течение не менее 48 месяцев. Демографические показатели включали возраст, индекс массы тела (ИМТ), пол и сторону расположения опухоли. Патогистологические данные - размер опухоли и степень атипии (ядерная система стадирования Фурмана). Для оценки оперативных результатов сравнивались продолжительность операции, фактическая потеря крови (ФПК) [14], объем трансфузий и количество осложнений.

При анализе онкологических результатов мы сравнили 5-летнюю общую выживаемость, безрецидивную и онкоспецифическую выживаемость. Предоперационный диагноз и клиническая стадия опухоли устанавливались, исходя из данных компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастированием. Всем пациентам была выполнена КТ грудной клетки и сканирование костей для выявления отдаленных метастазов. Наш протокол наблюдения состоял из физического осмотра, КТ органов грудной клетки и КТ органов брюшной полости, а также полного метаболического профиля каждые 6 месяцев.

Открытая радикальная нефрэктомия была выполнена через фланк или через доступ в подреберье. Подкожная клетчатка и мышцы передней брюшной стенки были рассечены и разделены. После тупого разведения тканей забрюшинного пространства для мобилизации почки производился разрез брюшины и разделение заднего листка брюшины и фасции Герота. При подходе к почечной ножке пережималась почечная артерия. Лигировались и пересекались почечная вена и мочеточник, а затем почечная артерия. Извлекалась почка, окруженная околопочечным жиром и фасцией Герота, в ложе почки устанавливался дренаж Джексона-Пратта. Лимфаденэктомия (ЛАЭ) парааортальных или паракавальных лимфоузлов производилась при обнаружении увеличенного лимфатического узла радиологически до операции или визуально во время операции.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия была выполнена с использованием трансперитонеального доступа во всех случаях. Пневмоперитонеум нагнетался с помощью иглы Вереша. В зависимости от ситуации использовались 3 или 4 порта. После обеспечения доступа латеральнее ободочной кишки и ее мобилизации, почечная ножка была стандартно рассечена с адекватной визуализацией почечной вены и артерии. Мы использовали 3 , 4, 10 или 15 мм клипсы Hem-о-Lok (Teleflex Medical, Research Triangle Park, Северная Каролина, США) для пережатия почечной артерии и 3, 4, 15 мм клипсы - для почечной вены. Почка удалялась с околопочечным жиром и фасцией Герота, с или без сопутствующей адреналэктомии. Все образцы были извлечены интактными, без фрагментации - в мешок Endo Catch (Covidien, Дублин, Ирландия) через разрез в нижней части живота. Дренаж Джексона-Пратта был помещен в ретроперитонеальное пространство через 5 мм порт у всех пациентов. Парааортальная и паракавальная ЛАЭ проводились так же, как при ОРН.

Непрерывные переменные оценивались при помощи независимых критериев Стьюдента. Категориальные переменные оценивались с помощью критерия хи-квадрат. 5-летняя общая выживаемость, онкоспецифическая выживаемость и безрецидивная выживаемость были проанализированы с помощью метода Каплана-Мейера. Все р-значения - двухсторонни, и р <0,05 считалось значимым. Анализы были проведены с помощью программного обеспечения SPSS вер. 12.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Между группами ЛРН и ОРН не было существенных различий по возрасту, полу, ИМТ, или стороне расположения опухоли. Патогистологические данные, в том числе размер опухоли и степень атипии существенно не различались между группами (р = 0,593 и р = 0,857 соответственно). Средняя продолжительность операции была одинаковой в группах ЛРН и ОРН (209,0 минут против 205,1 минут, р = 0,755). Был отмечен значительный рост фактической потери крови (ФПК) в группе ОРН (287,6 мл против 431,5 мл, р = 0,035).

Частота осложнений статистически не отличалась между группами ЛРН и ОРН (6,0% против 14,2%, р = 0,265). Не было отмечено осложнений, которые привели бы к конверсии или повторной операции. Согласно системе классификации осложнений, предложенной Clavien и соавт. [15]: 2 (100%) осложнения в группе ЛРН были первой степени, в группе ОРН 4 (80%) были первой степени и 1 (20%) - II степени. Осложнений III или IV степени в нашем исследовании не было. Было отмечено два случая лимфогенного асцита в группе ЛРН, 1 случай пневмоторакса и 2 случая пневмонии и кишечной непроходимости в группе ОРН. Все состояния были купированы при помощи консервативного лечения (табл. 1).



Таблица 1. Сравнение демографических данных и периоперативных хирургических результатов в группах ЛРН и ОРН

 

ЛРН

ОРН

р

Количество пациентов

33

35

0,700

Возраст (г)

56,1±11,9

55,0±10,8

0,385

Пол (М/Ж)

24/9

22/13

0,104

ИМТ (кг/м²)

24,4±2,6

23,2±3,1

0,138

Сторона расположения опухоли (П/Л)

21/12

16/19

0,593

Размер опухоли (см)

8,2±1,2

9,0±2,0

0,857

Степень атипии (Fuhrman)

 

 

 

2

14

15

 

3

18

18

 

4

1

2

 

Время операции (мин)

209,0±55,3

205,1±48,5

0,755

ФПК (мл)

287,6±281,1

431,5±269,6

0,035

Трансфузии (%)

7/33 (21,2)

6/35 (17,1)

0,314

Осложнения (%)

2/33 (6,0)

5/35 (14,2)

0,265



ИМТ – индекс массы тела, ФПК – фактическая потеря крови (EBVx(Hgbi−Hgbf) / ((Hgbi+Hgbf)/2)+(500xT(u)), где Hgbi – дооперационный гемоглобин, Hgbf – гемоглобин на первые сутки после операции, T(u) – сумма объемов собственной цельной крови (СЦК), эритроцитарной массы и кровезаменителей; ЛРН – лапароскопическая радикальная нефрэктомия, ОРН - открытая радикальная нефрэктомия.

Средний период наблюдения в группе лапароскопической радикальной нефрэктомии - 60,0 месяцев (от 48.0 до 77.0 месяцев). Рецидив рака был отмечен у 5 пациентов между 24 и 57 месяцами; во всех случаях рецидивная опухоль находилась в легком. Двое из 5 пациентов умерли на 58 и 66 месяц после нефрэктомии, соответственно. 3 других пациента имели рецидив на 24, 35 и 47 месяце, они были живы на 50, 55 и 56 месяц исследования, соответственно. 5-летняя общая выживаемость, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость составили 87,8%, 93,9% и 84,8%, соответственно (табл. 2). Средний период наблюдения в группе открытой радикальной нефрэктомии составил 65,6 месяцев (56.0-77.0). Рецидив рака был отмечен у 6 пациентов от 21 до 42 месяцев; локализация рецидива: легкие - в 3 случаях, печень - в 2 случаях, и кости в 1 случае. Четыре из шести пациентов умерли в срок от 57 до 60 месяцев.




Таблица 2. Сравнение долгосрочных онкологических результатов в группах ЛРН и ОРН

 

ЛРН

ОРН

р

Время наблюдения (мес)

60,0±10,7

65,6±7,0

 

Отдаленные метастазы (%)

5

6

0,597

Легкие

5 (100,0)

3 (50,0)

 

Кости

0 (0,0)

1 (16,7)

 

Печень

0 (0,0)

2 (30,3)

 

% 5-летней выживаемости

 

 

 

Общая

87,8

85,7

0,513

Онкоспецифическая

93,9

88,5

0,910

Безрецидивная

84,8

85,7

0,842



ЛРН – лапароскопическая радикальная нефрэктомия, ОРН - открытая радикальная нефрэктомия.

Еще 2 пациента столкнулись с рецидивом на 28 и 38 месяце наблюдения; до 55 месяцев после операции они оставались в живых. 5-летняя общая выживаемость, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость составили 85,7%, 88,5% и 82,8% соответственно (табл. 2). В группах ЛРН и ОРН, соответственно, 5-летняя общая выживаемость, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость достоверно не различались. 5-летняя общая выживаемость составила 87,8% и 85,7% (р = 0,513), соответственно, онкоспецифическая выживаемость составила 93,9% и 88,5% (р = 0,910) соответственно, а безрецидивная выживаемость составила 84,8 % и 82,8% (р = 0,842) соответственно. Кривые Каплан-Майера для 5-летней общей выживаемости, онкоспецифической и безрецидивной выживаемости представлены на рис. 1.

Обсуждение

В последнее время оперативная и онкологическая эффективность лапароскопических пособий были подтверждены многочисленными исследованиями [2-9]. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия стала стандартом лечения у большинства пациентов с СКП T1, которые не являются кандидатами для выполнения органосохраняющих методик [2,3]. Тем не менее, большинство исследований были сосредоточены на небольших опухолях; малое количество современных публикаций рассматривали ЛРН как метод лечения больших опухолей почек. Кроме того, недавние исследования показали целесообразность использования органосохраняющих методик для малогабаритных опухолей почек; это резекция почки, радиочастотная абляция и криотерапия. Таким образом, показания для ЛРН расширяются на опухоли большего размера [13].

Данн и соавт. изучили 9-летний опыт ЛРН Вашингтонского университета; все опухоли были ≥ 4 см и <10 см [10]. Время операции было больше при ЛРН, чем при ОРН (321 минута против 143 минут, р <0,001), однако примерный объем кровопотери (ПОК) был значительно меньше и пребывание в стационаре было значительно короче. Штейнберг и соавт. сравнили оперативные результаты ЛРН и ОРН при СКП T2 [16]. ЛРН ассоциировалась с меньшей продолжительностью операции (180 минут против 207 минут, р = 0,03), снижением ПОК и уменьшением срока госпитализации.

Ким и соавт. ретроспективно оценили результаты ЛРН и ОРН при СКП Т2 [12]. ЛРН ассоциировалась с меньшей продолжительностью операции (190,9 минут против 213,8 ​​минут, р = 0,039), меньшим ПОК и сроком госпитализации. Несколько учреждений сообщили о разном времени выполнения ЛРН при СКП T2, однако, потеря крови и время пребывания в больнице, как правило, меньше при ЛРН, чем при ОРН.

В нашем исследовании при ЛРН время операции (209,0 минут против 205,1 минут, р = 0,755) и осложнения (6% против 14%, р = 0,265)были аналогичны таковым при ОРН. Тем не менее, в группе ЛРН была значительно меньшая ФПК (287,6 мл против 431,5 мл, р = 0,035), чем в группе ОРН. В нашем исследовании время выполнения ЛРН было несколько больше, чем ОРН. Мы считаем, что многие случаи выполнения ЛРН во время раннего периода обучения хирурга повлияли на время ЛРН в нашем исследовании. В последнее время в нашей клинике продолжительность ЛРН при СКП T2 составляет около 150 минут, что значительно меньше, чем время выполнения ОРН. Мы считаем, что ЛРН при СКП T2 преимущественнее в плане времени операции, чем ОРН. Сокращение времени вмешательства может иметь благоприятное воздействие на течение послеоперационного периода.

Трансперитонеальный доступ имеет преимущества более широкого операционного поля и легко идентифицируемых анатомических ориентиров. Более того, это может быть выгодно у пациентов с лимфаденопатией ворот почки и поражением почечной вены [10,17,18]. Большие опухоли занимают большую часть забрюшинного пространства, часто выступая в брюшную полость, тем самым, ограничивая пространство, доступное для лапароскопии. Большие опухоли также более васкуляризированы и имеют повышенную вероятность существования нескольких питающих опухоль сосудов. Принято считать, что необходимость ЛАЭ больше для крупных опухолей почек, чем для небольших. Таким образом, ЛРН является технической проблемой, даже при выполнении опытным лапароскопическим хирургом. Мы выполнили все лапароскопические операции с использованием трансперитонеального доступа для обеспечения более широкого операционного поля, для определения околопочечного пространства и для выполнения ЛАЭ в случае необходимости.

Долгосрочные онкологические результаты после ОРН при СКП T2 хорошо документированы, а ЛРН выполняется редко. Портис и соавт. проанализировали 64 пациентов, перенесших ЛРН, и 69 пациентов, перенесших ОРН до 1996 года (средний период наблюдения - 54 месяцев), и сообщили, что 5-летняя общая, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость у пациентов после ЛРН по поводу ПКР ≥ 7 см была 89%, 100%, и 87% по сравнению с 86%, 83% и 87% соответственно, при ОРН [19].

Hemal и соавт. сообщили о 112 пациентах с СКП T2, перенесших ЛРН и ОРН [20]. 5-летняя общая, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость при ЛРН была 87,8%, 95,1% и 92,6%, по сравнению с 88,7%, 94,4% и 90,1%, соответственно, для ОРН. Бергер и соавт. представили долгосрочные онкологические результаты 73 пациентов после ЛРН [21]. 5-летняя общая, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость для ЛРН при СКП T2 была 81,0%, 90,0% и 92,0%. В этих ретроспективных анализах авторы продемонстрировали, что долгосрочное выживание после ЛРН сравнимо с таковым после ОРН.

Наша главная цель заключалась в подтверждении долгосрочных онкологических результатов после лапароскопической радикальной нефрэктомии при СКП Т2. Таким образом, мы сравнили полученные результаты с результатами других исследователей. В группе ЛРН 5-летняя общая, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость составила 87,8%, 93,9% и 84,8% соответственно. Эти результаты сходны с долгосрочными онкологическими исходами в других лапароскопических исследованиях. Кроме того, в группе ОРН 5-летняя общая, онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость составила 85,7%, 88,5% и 82,8%, соответственно. Эти результаты также соответствуют группе ЛРН.

Как результат, мы заключаем, что ЛРН эффективна, как вариант терапии для больших опухолей почки и оказывает влияние на онкологические результаты. Ограничением нашего исследования было то, что оно было ретроспективным и нерандомизированным. Тем не менее, очень трудно выполнить проспективное рандомизированное исследование для изучения ЛРН против результатов ОРН при СКП T2. Значительным в нашем исследовании было то, что среднее время наблюдения было достаточно большим для оценки долгосрочных онкологических результатов ЛРН и ОРН, а хирургические методы были стандартизированы. Более того, это первый доклад о долгосрочных онкологических результатах ЛРН при СКП T2 в Корее.

Выводы

Большие опухоли почек (≥ 7 см) могут быть безопасно удалены лапароскопически с меньшей кровопотерей, чем при открытой радикальной нефрэктомии с сопоставимыми хирургическими результатами. В процессе длительного наблюдения ЛРН и ОРН показали одинаковые отдаленные результаты. Большее популяционное исследование представляется необходимым для дальнейшей проверки этих данных.

Конфликт интересов отсутствует.

Литература:

1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278-82.

2. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Gotoh M, Kamihira O, Ohshima S. The long-term outcome of lapraroscopic radical nephrectomy for small renal cell carcinoma. J Urol 2001;165:1867-70.

3. Gill IS, Meraney AM, Schweizer DK, Savage SS, Hobart MG, Sung GT, et al. Laparoscopic radical nephrectomy in 100 patients: a sin-gle center experience from the United States. Cancer 2001; 92:1843-55.

4. Chan DY, Cadeddu JA, Jarrett TW, Marshall FF, Kavoussi LR. Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001;166:2095-9.

5. Abbou CC, Cicco A, Gasman D, Hoznek A, Antiphon P, Chopin DK, et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrec-tomy. J Urol 1999;161:1776-80.

6. Saika T, Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Kamihira O, Yoshikawa Y, et al. Long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcinoma. Urology 2003;62:1018-23.

7. Permpongkosol S, Chan DY, Link RE, Sroka M, Allaf M, Varkarakis I, et al. Long-term survival analysis after laparo-scopic radical nephrectomy. J Urol 2005;174:1222-5.

8. Colombo JR Jr, Haber GP, Jelovsek JE, Lane B, Novick AC, Gill IS. Seven years after laparoscopic radical nephrectomy: oncologic and renal functional outcomes. Urology 2008;71:1149-54.

9. Cadeddu JA, Ono Y, Clayman RV, Barrett PH, Janetschek G, Fentie DD, et al. Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience. Urology 1998;52:773-7.

10. Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, Elbahnasy AM, Heidorn C, McDougall EM, et al. Laparoscopic versus open radical neph-rectomy: a 9-year experience. J Urol 2000;164:1153-9.

11. Portis AJ, Yan Y, Landman J, Chen C, Barrett PH, Fentie DD, et al. Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002;167:1257-62.

12. Kim JS, Kwon TG, Kim BW. Laparoscopic radical nephrectomy for T2 renal cell carcinomas. Korean J Urol 2006;47:1139-43.

13. Ritchie RW, Sullivan ME, Jones A. Laparoscopic radical neph-rectomy for T2 renal cell carcinoma. BJMSU 2009;2:117-23.

14. McCullough TC, Roth JV, Ginsberg PC, Harkaway RC. Estima-ted blood loss underestimates calculated blood loss during radical retropubic prostatectomy. Urol Int 2004;72:13-6.

15. Clavien PA, Sonabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecy-stectomy. Sugery 1992;111:518-26.

16. Steinberg AP, Finelli A, Desai MM, Abreu SC, Ramani AP, Spaliviero M, et al. Laparoscopic radical nephrectpmy for large (greater than 7 cm, T2) renal tumors. J Urol 2004;172:2172-6.

17. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, Sung GT, Klein EA, Novick AC. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleve-land clinic experience. J Urol 2000;163:1665-70.

18. Desai MM, Strzempkowski B, Matin SF, Steinberg AP, Ng C, Meraney AM, et al. Prospective randomized comparison of trans-peritoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrec-tomy. J Urol 2005;173:38-41.

19. Portis AJ, Yan Y, Landman J, Chen C, Barrett PH, Fentie DD, et al. Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002;167:1257-62.

20. Hemal AK, Kumar A, Kumar R, Wadhwa P, Seth A, Gupta NP. Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tu-mors: a long-term prospective comparison. J Urol 2007;177: 862-6.

21. Berger A, Brandina R, Atalla MA, Herati AS, Kamoi K, Aron M, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes at 10 years or more. J Urol 2009;182:2172-6.