Нефроптоз (опущение почки)

Введение

Данная статья посвящена актуальной, человеческой проблеме — нефроптозу (патологической подвижности почки). Новизна затронутой темы объясняется не только распространённостью этого заболевания, но и расхождением во мнениях о существовании данной проблемы вообще. Некоторые утверждают, что, если и существует подобный диагноз, то это компетенция психиатра!?

Наша задача — выяснить правду о данном недуге, способах доказательства (диагностики) его, возможных вариантах избавления от болезненного состояния под названием нефроптоз.

Несколько слов о самом заболевании. Нефроптоз или патологическая подвижность почки — болезненное состояние, при котором почка выходит из своего ложа за пределы нормальных физиологических границ ее дыхательной и статической подвижности.

Нефроптоз — состояние, свойственное человеку — это наша дань прямохождению.

Первое упоминание о нефроптозе относится к 1561 году, когда Mesns стал употреблять этот термин. В 1589 году Fr. de Pedemontium стал развивать учение о нефроптозе. В 1841 г. Вауеr в "Трактате о болезнях почек" дал описание патологической анатомии и клинической симптоматологии нефроптоза. С 1881 года стали выполняться первые операции по поводу нефроптоза. С 1950 г. Нефроптоз расценивается как:

  • фактор вазоренальной гипертонии (Н. А. Лопаткин и А. Я. Пытель, 1965);
  • причина пиелонефрита (В. С. Рябинский, 1963);
  • форникальных кровотечений (А. Я. Пытель, 1956).

Нефроптоз  Нефроптоз

Рис 1. Экскреторная урография в ортостазе и клиностазе.

Нефроптоз  Нефроптоз

Рис 2. Еще одна экскреторная урография в ортостазе и клиностазе. Виден выраженный гидронефроз (нарушение оттока мочи) справа.

Опущение почек, снимок сделан стоя

Рис. 3. Опущение почек, снимок сделан стоя.

Существует ещё одно понятие, связанное с данной патологией, на наш взгляд, более полно отражающее патологическое состояние: симптоматический нефроптоз (чаще употребляется зарубежными специалистами) или патологическая подвижность почки.

В настоящее время обнаруживают нефроптоз у 1,54% женщин и у 0,12% мужчин.

Считают, что нефроптоз возникает при нарушении фиксирующего аппарата почки:

  1. жировая капсула почки;
  2. поддерживающие" связки-складки брюшины;
  3. почечные сосуды;
  4. мышечное ложе;
  5. внутрибрюшное давление.

Появление и частота нефроптоза зависит от особенности телосложения, условий быта, характера выполняемой работы, наличия перенесенных ранее травм и т.д. Нельзя не отметить и современный фактор в развитии нефроптоза — это стремление похудеть, приводящее к нарушению поддерживающего аппарата почки.

Клинические проявления.

Ранними признаками патологической подвижности почки считаются:

  • гипотония — как рефлекторная реакция на переполнение сосудистого русла почки;
  • непереносимость слабого алкоголя, острой пищи;
  • ортостатическая гипертония (подъем диастолического АД > 20mm рт.ст.);
  • снижение количества мочи при активной деятельности и увеличение в состоянии покоя.

На что жалуется больной нефроптозом? В первую очередь это боль в поясничной области, усиливающаяся в положении стоя, при увеличении физической нагрузки, обычно это бывает к концу дня, гипо- и гипертония ( лабильность артериального давления) , связанная так же с переменой положения тела. Это и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с опущением соседних с почкой органов, и т.д. Существует множество сочетаний симптомов нефроптоза, с которыми к сожалению больные обращаются не по адресу и проходят, порой, дорогостоящее лечение у гастроэнтеролога, невролога, кардиолога без заметного стойкого положительного эффекта.

Сама патологическая подвижность почки практически не чем не опасна. Чем опасен нефроптоз? Своими осложнениями.

Поэтому многие урологи в России не принимают такого диагноза как нефроптоз. Европейская и Американская урология употребляет в практике такое понятие как симптоматический нефроптоз, патологическая подвижность почки, осложнённая воспалительными, уродинамическими, гемодинамическими и прочими нарушениями. Во-первых, он может быть причиной образования камней почек. Во-вторых, — причиной, как было сказано ранее, артериальной гипертензии, с частыми кризами и высоким риском развития инсультов. В-третьих, — причиной самопроизвольных выкидышей. Как видно, все это печально.

Патологическая подвижность почки в забрюшинном пространстве вызывает асептическое воспаление в окружающей паранефральной клетчатке, что приводит к развитию спаечного процесса между капсулой почки, скудно развитой жировой клетчаткой и соседними органами. Рубцовые сращения приводят к ограничению подвижности почки и её фиксации на более низком уровне. Возникает атипичная форма нефроптоза "фиксированный нефроптоз", которая сопровождается парадоксальным улучшением состояния. ("Нефроптоз, особенности хирургического лечения", д.м.н., Голощапов Е.Т. 2004г.)

Классическими показаниями к выполнению операции по поводу нефроптоза являются:

  • Ортостатическая вазоренальная гипо- и гипертония.
  • Камнеобразование, обусловленное нефроптозом.
  • Частые приступы почечной колики.
  • Спонтанные выкидыши при беременности.
  • Форникальные кровотечения.
  • Хронический пиелонефрит с нарушением пассажа мочи.
  • Болевой синдром.

Как лечить?

Делать ли операцию? А может попробуем без операции? У меня будет безобразный шрам на боку? Мне нужно будет лежать неделю не поднимаясь после операции и я пропущу сессию? Часто приходится слышать такие и многие другие вопросы от зашедших в тупик пациентов. Отвечая на эти вопросы нужно сказать: что чаще нужна операция, так, как не существует других, неинвазивных методов для устранения нарушения оттока мочи из почки, если причина тому — нефроптоз. Это зависит от стадии заболевания, от степени нарушения оттока мочи из почки, от степени артериальной гипертензии, от наличия воспаления почки — подход комплексный и, в тоже время, индивидуальный, т.е. мы считаем показанием к операции наличие у больного хотя бы двух симптомов при наличии смещения почки на 1,5 позвонка.

И так, компетентный врач Вам поставил этот диагноз и предложил операцию — "подшивание" почки — нефропексия, наверняка предложив несколько вариантов. Что не предложил? А вы поинтересуйтесь — каким способом? Скорее всего это будет традиционная полостная операция с разрезом на боку 10 см, с использованием в качестве фиксирующего материала, например, мышечный лоскут — все правильно, именно так в прошлом веке мы (практикующие урологи) поступали, и, надо сказать, в большинстве своем продолжаем работать по этой методике и сегодня. Какие требования мы предъявляем к себе перед операцией сегодня?

  • Почка должна быть надежно фиксирована.
  • Восстановлен нормальный кровоток почки и отток мочи.
  • Почечная ткань не должна травмироваться при операции.
  • Почка должна сохранять физиологическую подвижность.
  • Восстановление трудоспособности должно наступать вскоре после операции.

Все аспекты соблюдаются, но какой ценой: длительное пребывание в постели, длительное заживление послеоперационной раны, вероятность послеоперационных грыж, косметический дефект поясничной области (грубый рубец), длительный срок реабилитации (21 сутки строгого постельного режима и ограничение физической нагрузки в течение 6 месяцев после операции). Закономерно возникает вопрос — а есть ли альтернатива? Сегодня уже можно говорить о том, что альтернатива есть — это эндовидеохирургическая (лапароскопическая или люмбоскопическая) операция.

Что это такое? С помощью специального инструмента, современного хирургического оборудования, при наличии определенных навыков хирурга производится операция, позволяющая выполнить нефропексию ( подшивание почки) с соблюдением всех требований, перечисленных ранее, с использованием всех прежних, т.е как и для открытых операций, приемов и методик. Разница в доступе и технике, позволяющих снизить травматичность операции.

Какие приемущества лапароскопической нефропексии перед традиционной?

Ранее мы замечали, что после операции нефропексии традиционным путем у больных не исчезали симптомы и поднимался вопрос: а надо ли было вообще оперировать, кроме шрама на теле у больного ничего не изменилось. В данном случае лапароскопическая операция исключает вероятность появления у больного безобразного рубца или послеоперационной грыжи, поэтому можно говорить, о том, что больные не "рискуют" не избавившись от симптомов быть неудовлетворенными. Другое преимущество лапароскопического доступа при нефропексии — при выполнения симультантных операций (одновременно двух или трех операций). Например молодая женщина страдает вторичным бесплодием, склерокистозом яичников, правосторонним нефроптозом, — у больной появляется шанс избавиться от всего за один лапароскопический доступ.

Еще одно, на наш взгляд, преимущество — во время лапароскопической операции появляется возможность выявления патологии органов, клинически ранее себя никак не проявляющей и ее устранении, например — спаечная болезнь — спайки могут быть успешно разъединены.

Какие недостатки лапароскопической нефропексии?

  • Нужна специальная аппаратура и инструменты.
  • Отдельная операционная.
  • Персонал, обученный для выполнения лапароскопических операций.
  • Наличие расходных материалов.

Но если имеется оборудование, операционная, специально обученный персонал, и больной обеспечен расходным материалом — недостатков нет. Таким образом, это относительные недостатки.

Какие недостатки при выполнении традиционной нефропексии по отношению к лапароскопической.

  • Длительное пребывание в постели.
  • Заживление послеоперационной раны.
  • Возможность развития послеоперационных грыж.
  • Косметический дефект поясничной области.
  • Длительный срок реабилитации.

Как видно, благодаря появлению современного оборудования и новых методик, эндовидеоскопия прочно заняла свое, по праву, достойное место в лечении патологической подвижности почки.

Клинический пример.

Больная В. 26 лет находилась на лечении в урологической клинике с ДЗ: Двухсторонний нефроптоз 11 ст. Болевой синдром. Симтоматическая артериальная гипертензия.

С промежутком в 1 год больной выполнилась 2 операции — нефропексия. 1-ая операция произведена традиционным доступом — люмботомия, нефропексия по методике Rivoir-Пытелю-Лопаткину — послеоперационный койко-день 11, срок полной реабилитации 3 месяца. Через год больной выполнена лапароскопическая нефропексия проленовой сеткой с другой стороны — послеоперационный койко-день — 3, период полной реабилитации 1 мес + косметический эффект.


Авторы статьи:
   Заика Виталий Анатольевич
   Замулин Георгий Юрьевич